Sem a cobertura dos planos de saúde, pacientes poderão optar em solicitar tratamentos e medicamentos pelo SUS, e isto pode aumentar os pedidos judiciais, como explica especialista

Nesta semana, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não têm a obrigação de cobrir tratamentos ou medicamentos que não estão presentes no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas qual é a avaliação do entendimento e quais são os efeitos práticos desta decisão?

O advogado especialista em Direito Médico Idalvo Matos, do escritório BMF Advogados Associados, entende que a decisão é um retrocesso para os pacientes e deverá propiciar um aumento nos processos contra o Estado. “É comum que os usuários processem os planos de saúde para garantir atendimentos específicos, sobretudo de alto custo. Agora, essa responsabilização vai recair sobre o SUS e a judicialização vai aumentar”, explica.

Ainda cabe recurso para mudar a decisão, mas caso seja mantida, os convênios médicos podem rejeitar tratamentos e medicamentos que não estejam na relação de terapias aprovada pela agência. “Existem várias pessoas que precisam do custeio de tratamentos para doenças raras ou até para tratamentos necessários, mas com maior custo envolvido, como o homecare, por exemplo. Outra questão que terá um impacto muito negativo para o consumidor é a de cirurgias necessárias que não estão cobertas por essa lista”, completa Idalvo Matos.

No processo, a operadora de saúde argumentou que custear todos os procedimentos aumenta o valor das mensalidades para todos os consumidores. O advogado, no entanto, acredita ser difícil que a decisão tenha um impacto na redução dos valores cobrados pelos convênios. “O pretexto é que esses custos elevam o valor dos planos de saúde para todos os clientes, mas não existe nenhuma garantia de que, com essa decisão, o valor das mensalidades cairá. Os planos vão ficar desobrigados de custear vários tratamentos e isso é um retrocesso para os pacientes e para os consumidores”, diz Matos.

Rol exemplificativo

Em setembro do ano passado, a Justiça determinou que a Unimed Porto Alegre custeasse um medicamento de R$ 9 milhões a um bebê que sofre de Atrofia Muscular Espinhal (AME). O remédio, Zolgensma, é considerado o mais caro do mundo, e não consta no rol da ANS, por isso o plano tentou se livrar dessa obrigação. Se a ação tivesse sido movida depois da decisão do STJ, dificilmente a criança teria sido tratada. Outro caso aconteceu semelhante em Brasília. 

Efeito colateral do rol taxativo

O especialista em Direito Médico acredita que, com a decisão, vão aumentar as ações cobrando que o Estado custeie os procedimentos que antes eram bancados pelos planos. “De fato, a Justiça será bem mais criteriosa. Não bastará um laudo médico para liberar a realização e custeio de um procedimento. Ele precisará ser reconhecido como válido por alguma sociedade de especialidade médica, ou alguma agência governamental, como a CONITEC, por exemplo”, avalia o advogado.

Como fica o paciente da rede pública?

Muitos pacientes do SUS acabam recorrendo à Justiça para ter acesso a tratamentos ou a medicamentos autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, mas sem a cobertura pelo sistema de saúde. Com isso, fica o questionamento, será que o entendimento do rol taxativo no caso da saúde suplementar poderá ser extentido para pacientes da rede pública?

“O problema em relação ao SUS é orçamentário. Se os clientes não terão mais a opção de conseguir esses tratamentos pelos planos de saúde, deve haver uma migração de pedidos judiciais ao SUS. Isso vai causar um impacto no orçamento da saúde, que ficará mais pressionado com o aumento da judicialização”, o advogado complementa, “não acredito que vá haver um problema com as pessoas que não têm convênios e já recorrem ao SUS para garantir esses tratamentos e medicações, mas a longo prazo nós teremos um problema orçamentário sim”, finalizou dr. Idalvo Matos.

Pessoas afetadas com a decisão

O advogado Danilo Russo acompanhou a votação no STJ que entendeu que o rol da ANS não é exemplificativo, e sim taxativo. Representante do Instituto Conduzir, entidade que atua no interesse de pessoas com Transtorno do Espectro Autista, o advogado também entende que a decisão é um retrocesso. 

“Possuímos no país um número expressivo de pessoas que obtêm a Terapia ABA por meio de decisões judiciais, tendo em vista que os Planos de Saúde negam a liberação do tratamento pela via administrativa. Com a judicialização da questão, conseguem obter o acompanhamento adequado e, consequentemente, o desenvolvimento das suas habilidades comportamentais”, ressaltou Danilo Russo.

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A decisão do STJ desta quarta-feira (8) ainda poderá ser modificada

As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não constam no rol taxativo previsto na Agência Nacional de Saúde (ANS). Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no entanto, ainda cabe recurso contra a decisão.

Ao considerar a lista de procedimentos como taxativa, a segunda seção do STJ entende que os usuários não têm direito a exames ou tratamentos não listados.

A ANS criou em 1998 a lista de procedimentos para estabelecer o mínimo de cobertura O rol segue em constante atualização, por conta da evolução dos tratamentos e da tecnologia. Os usuários, comumente, buscam a justiça para garantir o direito e o pagamento de procedimentos e tratamentos que não estão previstos no rol taxativo.  

Em nota, a Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde) defendeu que a saúde suplementar no país é uma das mais completas e robustas no mundo quando se analisa a cobertura assistencial. O texto ainda ressalta os números do sistema suplementar, em 2020, foram realizadas 208 milhões de consultas, 131 milhões de atendimentos ambulatoriais, 783 milhões de exames e 7 milhões de internações. 

Ainda de acordo com o documento, a entidade concorda com a construção do rol taxativo que segue “priorização consagrada no mundo inteiro e denominada Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS). Os processos de ATS, que para a saúde suplementar brasileira são desenvolvidos pela ANS, propiciam segurança e racionalidade no uso dos recursos que saem do bolso dos consumidores de planos de saúde”.

A nota se encerra em concordância com a decisão do STJ. “a Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde), que representa hospitais, laboratórios e clínicas de todo o país, espera que o Superior Tribunal de Justiça mantenha o entendimento que está na origem da legislação e das normas que constituíram a saúde suplementar, e reafirme o caráter taxativo do rol de procedimentos obrigatórios, assegurando com isso segurança jurídica aos contratos e segurança clínica e sustentabilidade ao setor de saúde suplementar.”

*Com informações da Agência Brasil

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